妥善审理保险合同纠纷 促进保险业健康发展
52fw.cn 08-19 次遇见二是明确保险合同中止条件，保障投保人申请恢复效力的权利。人身保险合同存续期间较长。实践中，投保人可能因各方面原因未及时支付某期保险费，违反合同义务，此时有保险人可能会要求解除合同，这对已经交纳长时间保险费的投保人而言并非有利，因此，保险法确立了保险合同的复效制度，允许投保人在逾期支付保险费之后的一定期限内补交保险费，恢复合同效力。但保险法第三十七条关于复效条件的表述为“经保险人与投保人协商并达成协议”，这意味着投保人的申请恢复效力必须征得保险人同意，否则不能复效，实际上剥夺了投保人申请复效的权利，不符合保险法设置复效制度的目的。针对该问题，《解释三》第八条规定，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，保险人原则上不得拒绝恢复效力，除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。
三是规范医疗保险格式条款，解决医疗保险中的理赔难。医疗保险格式条款中通常会有定点医院条款和医保标准条款，要求被保险人在定点医院就医，且所支出医疗费用不得超出基本医疗保险范围，否则保险人可以拒赔。《解释三》第十九条、第二十条基于对价平衡原理，认可以上条款的效力，但同时规定：被保险人因情况紧急必须在非定点医院就医的，保险人不得拒赔；被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险范围的，保险人仍应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。
四是明确宣告死亡属于死亡险保险事故，解决死亡险的理赔争议。死亡险以被保险人死亡为保险事故。针对实践中宣告死亡是否属于死亡险的保险事故的争议，《解释三》第二十四条第一款规定，被保险人宣告死亡的时间在保险责任期间内的，则保险事故发生，保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。针对被保险人下落不明之日与宣告死亡之日不一致时，应以哪个时间点作为死亡险保险事故发生时点的问题，《解释三》第二十四条第二款规定，被保险人宣告死亡时间虽不在保险责任期间之内，但如有证据证明其下落不明之日在保险责任期间之内的，保险人应当按照保险合同约定给付保险金。
五是规范故意犯罪条款，防止保险人不当拒赔。保险法第四十五条规定，因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。实践中，保险公司存在不当扩大适用该条款的趋势，只要被保险人存在犯罪行为，则无论该犯罪行为与保险事故发生有没有关系，均根据该规定拒赔。鉴于此，《解释三》第二十三条限制故意犯罪条款的适用，要求被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施与保险事故发生存在因果关系，保险人才可以拒赔，防止保险人不当拒赔。
问：人寿保险产品，尤其是投资性保险产品，通常存在保险单现金价值，实践中对于保险单现金价值归谁所有存在诸多争议，《解释三》如何看待？
答：保单现金价值，是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值。从保险原理来看，保单现金价值是投保人在保险期间早期支付的超过自然保险费部分的金额的积累。实践中，投保人与被保险人不一致时，保单现金价值归谁所有存在较大争议，理论界与实务界均有观点认为被保险人有权领取保单的现金价值，甚至有观点认为受益人也有权领取保单现金价值。我们认为，该观点也不符合保单现金价值产生原理，也与保险合同的基本原理相悖。第一，保单现金价值是投保人交付的保险费形成的，但该保险费因超过与被保险人可能遭受的风险相对应的自然保险费，故实际上是投保人的储蓄和投资，不是保险金。第二，人身保险合同中，与保险人订立保险合同的投保人承担交付保险费的义务，是保险合同的当事人，享有基于保险合同产生的各项权利，例如解除合同权利、请求保单现金价值权利、保险费返还请求权等。被保险人是保险合同的保障对象，并不是保险合同的当事人，其权利来源于投保人与保险人之间的约定，在保险合同没有赋予被保险人取得保险合同权利的情况下，被保险人不享有保险合同的各项权利，不享有保单现金价值请求权。第三，受益人是投保人或者被保险人指定的享有保险金请求权的主体。受益人不是保险合同的当事人，而是受益第三人。受益人在保险事故发生后才取得保险金请求权，在保险事故发生前享有期待性质的受益权，但不享有保单现金价值请求权。基于以上原因，《解释三》第十六条规定，保单现金价值属于投保人，投保人丧失权利的，由被保险人及其继承人享有。
问：您刚才讲到，被保险人不是保险合同当事人，但其毕竟是保险事故承载的对象，《解释三》对保护被保险人的合法利益有无体现？
答：被保险人不是保险合同的当事人，但却是保险合同不可缺少的主体。作为保险事故的承载对象，被保险人以自己的寿命和身体作为保险合同的标的，当然应该给予保护。《解释三》从以下几个方面强化被保险人的保护：
一是被保险人可以撤销其同意他人为其订立死亡险的意思表示。投保人为被保险人订立死亡险，必须经过被保险人的同意并认可保险金额。实践中，被保险人虽在订立保险合同时同意投保人为其订立死亡险，但合同存续期间，其与投保人的关系可能发生变化，甚至恶化，被保险人不愿意投保人继续为其投保死亡险的，应该允许被保险人撤销同意的意思表示，故《解释三》第二条借鉴域外相关规定，明确被保险人可以撤销之前作出的同意的意思表示，尊重被保险人的自主决定权。
二是被保险人可以代投保人支付保险费。人身保险合同的交费义务主体是投保人。实践中，投保人可能因交费能力不足或者与被保险人、受益人关系恶化而没有继续交纳保险费，此时的被保险人可基于自身的利益代为交付保险费，以维持保险合同的效力。
三是投保人指定或者变更受益人必须经过被保险人同意。根据保险法第三十九条和第四十一条的规定，投保人可以指定或者变更受益人，但须经被保险人的同意。《解释三》第九条、第十条明确，投保人指定或者变更受益人未经被保险人同意的，指定或者变更行为不发生效力。
四是被保险人在投保人解除合同时有介入权。投保人与被保险人不一致时，投保人解除保险合同无需经过被保险人同意，但被保险人可以向投保人支付相当于保险单现金价值的款项来维持合同效力。
问：受益人享有人身保险合同的保险金请求权，如何确定受益人直接影响保险金的归属。实践中，受益人的确定存在不少争议，《解释三》如何处理？
答：受益人的指定实践中一般都是由保险格式条款提前拟定，由投保人或者受益人进行选择。由于保险格式条款不够规范以及被保险人身份关系的变化，导致审判实践中受益人如何确定存在争议，《解释三》第九条针对实践中容易产生争议的几种情形进行规定。
#p#分页标题#e#1.受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，实务中存在未指定受益人以及以法定继承人为受益人两种观点，鉴于这两种情形均可根据继承法关于法定继承人的规定予以确定，我们认为应以继承法规定的法定继承人为受益人。
2.受益人仅约定为身份关系，但保险事故发生时身份关系发生变化，应以保险合同成立时的身份关系还是保险事故发生时的身份关系来判断受益人？例如，保险合同约定的受益人为“配偶”的，被保险人如在保险合同存续期间离婚并再婚，导致保险合同成立时的配偶与保险事故发生时的配偶不一致，此时应以成立时的配偶为受益人还是事故发生时的配偶为受益人，容易产生争议。我们根据投保人与被保险人是否为同一主体区别对待，以尽可能地符合当事人的真实意思：投保人与被保险人为同一主体时，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体时，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人。
3.受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，应以保险合同约定的姓名还是以保险事故发生时符合身份关系的人作为受益人？例如，张三以自己为被保险人投保，约定受益人为配偶李四，后张三与李四离婚后再婚，配偶为王五，此时应以李四还是王五为受益人。我们认为，保险合同所约定的身份与姓名一致是确定受益人的条件，但保险事故发生时，保险合同所约定的身份关系与约定的姓名已不一致，故应认为保险合同约定的受益人不明确，未指定受益人。
问：实践中不少争议的发生并不是保险人不愿给付保险金，而是因保险金给付规则不清晰，保险人不敢给付保险金造成的，《解释三》如何解决该问题？
答：你说的确实是当前保险人遇到的一个突出问题。实践中，大部分保险人还是较为诚信，在被保险人发生保险事故后，通常愿意按照保险合同约定给付保险金，但因客观情况的变化导致合同约定的保险金给付对象不清晰，其不敢支付保险金，这是造成当前社会关注的理赔难问题的原因之一，不符合保险消费者的利益，也损害了保险行业的形象。鉴于此，《解释三》从以下几个方面明确保险金给付规则：
一是明确共同受益人的受益权的分配。投保人或被保险人可以指定数人为受益人。实践中，有部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额由谁享有存在争议。针对该问题，《解释三》第十二条区分几种情况分别进行规定：未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有；未约定受益顺序但约定受益份额的，由其他受益人按照相应比例享有；约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有，同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有；约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应比例享有，同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。通过该规定，明确受益权的分配规则，消除保险人支付保险金时的顾虑。
二是明确作为被保险人遗产的保险金的支付规则。保险法第四十二条规定，被保险人死亡时没有受益人或者受益人放弃、丧失受益权的，保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的继承人享有。现实生活中，被保险人的继承人可能是多人，如仅其中一个继承人持有保险单向保险人申请理赔，保险人可否直接向该继承人给付保险金？保险人在实践中通常担心给付错误而造成损失，故在无法确认被保险人究竟有多少继承人时，拒绝给付保险金，导致被保险人的继承人只能通过诉讼主张权利。鉴于此，《解释三》第十四条规定，保险人可向持有保单的被保险人的继承人给付保险金即可，提高保险金给付效率。理由在于：被保险人继承人之间的关系属于继承法上的问题，不属于保险合同法律关系的内容，其他继承人与取得保险金继承人的争议应根据继承法相关规定处理。
三是明确受益人与被保险人在同一事件中死亡的推定规则。存在继承关系的受益人与被保险人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序，如何确定死亡顺序，根据保险法第四十二条第二款规定与《关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第二条规定可能出现不同的结论。针对该问题，《解释三》第十五条明确，确定保险金归属时应根据保险法第四十二条第二款推定受益人先死亡，并根据保险法相关规定来确定其受益份额归谁所有；在保险金作为被保险人遗产进行分配时，则根据《继承法意见》第二条进行推定。
问：医疗费用是否能够双倍赔偿是当前理论界与实务界争议较大的问题，不知《解释三》对此有无规定？
答：医疗费用保险在理论上属于定额给付保险，适用损害填补原则，被保险人或受益人不能就医疗费用获得双倍赔偿。但我国保险法的立法体系上并不是采区分定额给付保险和损害填补保险的立法模式，而是区分财产保险与人身保险，并分别进行规定，财产保险适用损害填补原则，而人身保险不适用损害填补原则，且人身保险的保险人给付保险金后不享有对第三人的保险代位求偿权。这种立法模式导致医疗费用保险在实践中定位不清，是否适用损害填补原则存在争议。《解释三》起草过程中，曾拟对医疗费用保险相关问题进行规定，但受制于理论界通说与保险法第四十六条之间的矛盾，没能形成最终条文。